Глава 3. Хирургический узел.
Завязывание узлов является одним из основных элементов любой операции. Каждый хирург должен хорошо владеть несколькими основными способами завязывания узлов с тем, чтобы делать это быстро и надежно. За время операции иногда приходится вязать 300-500 узлов. Ошибка в завязывании хотя бы одного из них может приводить к развитию послеоперационных осложнений, а иногда и к смерти больного. Поэтому необходимо годами отрабатывать точность и быстроту вязания узлов. Как вязать узел, сколько надо завязывать узлов – это проблемы, которые волнуют каждого начинающего хирурга.
Первоначально сформулируем общие требования к хирургическому узлу:
Необходимо использовать столько узлов, сколько требуется для надежной фиксации нити
Нельзя стягивать ткани слишком сильно, поскольку это может вызвать их некроз. Необходимо стараться накладывать узел без натяжения ткани
Не следует натягивать нить слишком сильно, что не вызывать ее разрыва
Не следует брать зажимами узел, а также нить в месте образования будущего узла. Особенно это относится к монофиламентным нитям.
Узел необходимо затягивать до тех пор, пока не прекратится скольжение нити. При этом необходимо использовать для контроля натяжения нити указательный палец.
При завязывании узла на ткани с «натяжением» нельзя ослаблять или отпускать нить, так как это приводит к ослаблению узла. Еще лучше избегать натяжения ткани при ее сшивании.
Сколько надо вязать узлов и как узлы влияют на ткань? Исследования, проведенные E. J. Van Rijssel показали, что реакция ткани возрастает при увеличении количества узлов с 3 до 5 примерно в 1,5 раза. Таким образом, следует вязать минимально необходимое количество узлов. Любой лишний узел не повышает надежность, а лишь приводит к увеличению количества инородного материала. Общие принципы таковы: для большинства полифиламентных нитей количество узлов составляет 4, для большинства монофиламентных – 6.
Почему монофиламентность нити ухудшает качество узла? Дело в том, что узел удерживается за счет трения между нитями. У монофиламентных нитей трение меньше. Кроме того, у монофиламентных нитей выше «память формы», то есть желание сохранить исходную форму нити, поэтому нить всегда стремится «выпрямиться». Некоторые монофиламентные нити (такие как полипропилен, биосин) при их завязывании «уплощаются», что повышает надежность узла. Наиболее склонны к развязыванию монофиламентные нити больших диаметров. Так, очень тщательно надо завязывать узел при ушивании апоневроза непрерывным швом монофиламентной нитью. При завязывании монофиламентной нити следует учитывать еще один фактор - как правило, больше всего снижается прочность нити при вязании 3-го - 4-го узла. Именно в этот момент наиболее часто нить рвется. Все нити теряют свою прочность в узле, однако все теряют ее по разному. Из монофиламентных нитей меньше всего теряют прочность в узле биосин, полипропилен, полиамид (около 10% исходной прочности), больше всего теряет прочность полидиоксанон (до 40%). Это следует учитывать при выборе исходного диаметра нити, а также при выборе способа завязывании узла.
Что касается полифиламентных нитей, на прочность узла большое влияние оказывает полимерное покрытие, которое используют для уменьшения «пилящего эффекта». Так, непокрытый викрил можно вязать 3 узлами, однако покрытый «coated» рекомендуют вязать 4 узлами. Еще один фактор, влияющий на прочность узла - формула, по которой Вы его вяжете. Формула-это та последовательность и вид узлов, которые используются хирургом. Например, четыре последовательно наложенных «бабушкиных» узла описываются формулой 1-1-1-1. При использовании одного хирургического, двух «бабушкиных» и последнего тройного узла формула будет выглядеть так: 2-1-1-3.
Как правило, первый двойной (хирургический) узел используется при завязывании монофиламентных нитей (из-за их повышенной склонности к развязыванию), а также при завязывании швов на тканях «под натяжением». Последний двойной узел препятствует развязыванию нити. Если выразить в виде формулы основные способы завязывания нитей, то получится, что шелк можно вязать способом 1-1, однако с учетом того, что современный шелк часто покрывают полимерным покрытием, лучше использовать формулу 2-1, или 1-1-1.
Полифиламентные плетеные непокрытые материалы (это в основном капрон и лавсан Российского производства) можно вязать по формуле 2-1 или 1-1-1. Плетеные шовные материалы с покрытием (а это практически все западные плетеные материалы) лучше вязать по формулам: 2-1-1, 1-1-1-1, 1-2-1, 1-1-2.
Что касается монофиламентных материалов, то относительно полипропилена и биосина существует рекомендация вязать 4 узла (в основном это формулы 2-1-1 и 1-2-1. Мы стараемся даже на этих нитях вязать как минимум 5 узлов (формулы 2-1-1-1, 2-2-1, 2-1-2). Все остальные монофиламентные материалы рекомендуют вязать способами, предполагающими наложение не менее 6 узлов. При этом используются формулы 3-2-1, 2-2-1-1, 2-1-1-2 и другие.
Как Вы понимаете, при использовании нитей малого диаметра и узлового шва основную массу инородного материала составляет уже не нить, а узел. Эта еще одна из причин широкого внедрения непрерывного шва. Оказалось, что при его использовании в тканях остается примерно в 4 раза меньше инородного материала, чем при узловом. Не следует допускать поспешности и небрежности при завязывании узлов, так как это чревато осложнениями. Так, мы получили эвентрацию при наложении непрерывного шва на апоневроз полипропиленом и его завязывании 6 узлами. Использовался полипропилен условным диаметром 2. При анализе оказалось, что нить просто развязалась. Особенно тщательно следует завязывать последний узел, стремясь расположить нити максимально горизонтально при затягивании.
Обрезание узлов
Какой длины оставлять кончики нитей - одна из проблем надежности узла. При использовании полифиламентных нитей мы оставляем кончики длиной 3 мм, при использовании монофиламентных нитей - не менее 5 мм. При этом слишком длинные кончики нитей нежелательны, так как лишь увеличивают массу инородного материала.
В заключение необходимо сказать, что узел является одной из наиболее сложных проблем при применении любой нити. Надежность узла различна у разных хирургов, и даже у одного и того же хирурга надежность узла меняется.
используете только те способы вязания узлов, которые Вы освоили в совершенстве
постоянно тренируйтесь в завязывании узлов
никогда не спешите при завязывании узла и не вяжите его «на скорость» во время операции. Скорость вязания узла не должна приносить вреда качеству этого узла.
если после наложения шва и его завязывания у Вас возникли сомнения в надежности узла - полностью удалите нить и наложите шов снова. Не рассчитывайте на то, что узел не развяжется и не используйте дополнительных нитей, наложенных рядом.
Остановимся на некоторых наиболее часто употребляемых способах вязания узлов. Условно можно выделить узлы, которые выполняются с использованием двух рук, а также выполняемые одной рукой. В последнем случае вторая рука лишь держит нить. Кроме того, при наложении узлов одну из нитей можно держать зажимом. И наконец, особняком стоят интра- и экстракорпоральные способы вязания узлов в эндохирургии.
Классический способ завязывания первого узла:
После создания первого узла, для формирования конфигурации "морской узел", второй узел можно завязывать другим способом:
Для того, чтобы нить в узле не перехлестывалась, хирурги перехватывают нить в процессе завязывания. Чтобы этого избежать, можно применять приведенный ниже способ завязывания узла:
Этот узел накладывается также без перехлеста нитей:
Данный узел завязывается при помощи одной руки:
Еще один способ завязывания узла одной рукой:
Третий способ завязывания узла при помощи одной руки. Эту методику можно выполнять в глубине раны:
Аподактильный узел - наложение с использованием инструмента:
Второй вариант инструментального наложения узла:
Заключение.
Итак, Вы познакомились с основными видами шовных материалов, их недостатками и преимуществами. Еще раз хотим подчеркнуть, что все хирурги должны четко представлять, какой шовный материал и иглы необходимы в их работе. С появлением новых шовных материалов изменяются и виды хирургического шва. Так, непрерывный шов апоневроза, однорядный непрерывный кишечный шов, непрерывный шов билиодигестивного анастомоза и т.д. возможны только при наличии определенных, современных атравматических шовных материалов.
В третьей части книги мы показали несколько наиболее широко применяемых способов вязания узлов. В заключение мы хотим дать несколько советов по получению навыков вязания узлов:
Вязание узлов - сложный процесс, требующий тренировки. Поэтому мы рекомендуем в первые годы работы ежедневно вязать по 300-500 узлов теми способами, которые Вы применяете в работе.
Периодически проводите конкурс вязания узлов на скорость (для себя)
Учитесь вязать нити в больших перчатках и в неудобных условиях (например, в глубине ящика).
Постоянно тренируйтесь в работе с хирургическими инструментами, в первую очередь с иглодержателем.
Самый простой тренинг - откройте инструментом коробок спичек, выньте все спички, составьте из них пирамиду, затем снова сложите их в коробок и закройте его. Лишь постоянная тренировка и уважительное отношение к используемым шовным материалам дадут Вам уверенность в правильном их применении, и в конце концов обернутся благодарностью больных.
Одним из этапов сборки фидерной оснастки является создание единой конструкции, состоящей из кормушки для прикорма и поводка с крючками. После чего полученная конструкция должна быть присоединена к основной леске. Залогом удачной рыбалки, приносящей удовольствие, является работоспособная снасть, поэтому способы соединения всех этих элементов должны быть простыми и надёжными. Одним из оптимальных решений в данном вопросе является использование хирургического узла.
Область применения
Снасти для рыбалки соединяются при помощи синтетических лесок или шнуров. При этом их концы необходимо хорошо фиксировать. В конструкции снасти узлы используются в креплении поводка, кормушек, застёжек и любых сочленениях частей лески друг с другом.
Фидерная снасть требует применения следующих узлов:
- соединяющих основную леску с поводками или крючками;
- для крепления лески к катушке;
- хирургического (как узла, так и петли).
В процессе использовании фидеров обычные узлы проявляют себя, мягко говоря, не удовлетворительно. В случае больших нагрузок они не всегда справляются с ними, поэтому более практичным будет завязывать для фидера хирургические узлы. По статистике снасть, в которой используются хирургические узлы, выходит из строя в одном случае из тридцати, что почти в три раза реже , чем при использовании обычных способов связывания.
Важным преимуществом подобного способа соединения является возможность связать им лески разного диаметра. Например, с его помощью можно как к монофильной и карбоновой, так и к плетеной леске. А при превышении нагрузочной способности снасти путём увеличения толщины лески, не будет никаких проблем в привязывании того же поводка к новой леске даже непосредственно во время рыбалки.
Внимание! Леска при фидерной ловле должна иметь толщину от 0,2 до 0,4 мм. Фактически это зависит от глубины водоема и веса кормушки.
Преимущества и недостатки
Основных преимуществ от использования узлов такого типа на фидере два:
- Прочность соединения.
- Возможность обрезки концов соединенных элементов максимально коротко, практически под основание.
При фидерной ловле выставляются очень серьёзные требования к надежности и прочности всех соединений снасти, поскольку в рыбалке участвуют не только крючки и поводок, но и тяжёлая кормушка.
Кроме того, в случае обрыва снастей во время рыбалки именно с помощью хирургического узла можно быстро произвести ремонт снасти. При относительной простоте схемы, надежность такого соединения является одной из самых высоких среди рыболовных узлов.
Внешне схема хирургического узла похожа на схему двойного бегущего, поскольку реализуется с использованием двух оборотов. Различия в их схемах состоят в том, что для вязания хирургического узла допустимо применение двух лесок разной толщины.
Хирургическая петля может быть использована для крепления к основной леске поводка, или фидерной кормушки. Считается, что использование петли придаст наживке природную естественность движений.
Основным недостатком данного соединения являются его большие размеры, в частности ширина. Не следует забывать и о том, что при его завязывании можно столкнуться с существенным изгибом и уклоном основной лески под углом.
Особенности монтажа
Последовательность плетения такова:
1.Вначале необходимо сложить вместе леску и то, что к ней будет привязываться (поводок, леску от кормушки, оборванную часть и т.д.)
2.Из сложенных вместе лесок нужно сформировать петлю и сквозь нее однократно продеть оба конца.
3.Концы повторно продеваются через петлю, и в результате получается хирургический узел.
4.После этого полученную петлю следует смочить водой и плотно затянуть. Лишние концы обязательно подрезается.
В некоторых случаях могут быть использованы не только двойной, но и тройной узел подобной формы (концы продеваются через петлю не два раза, а три). Однако подобная конструкция на леске является весьма громоздкой и неудобной. Её применяют исключительно для толстых лесок, или для чрезвычайно мощных снастей для ловли крупной рыбы.
Плетение петли имеет небольшие отличия от приведенной последовательности:
- берутся не две разных лески, а одна складывается вдвое;
- место сгиба продевается через петлю один раз, а не два.
Петля получается при протягивании остатка лески в узловое кольцо.
Данный способ завязывания позволяет произвольно менять размер петли. Делается это передвижением места завязки вверх-вниз по сложенной вдвое леске, насколько хватит ее длины.
После того, как размер петли определен, и место завязки перемещено на нужное расстояние, следует намочить леску водой и затянуть петлю.
Применение с разной снастью
Существует несколько оснасток, используемых при фидерной ловле. Самыми популярными являются следующие:
- симметричная петля;
- ассиметричная петля;
Назначение и функции у этих оснасток одинаковы, однако они имеют серьёзные отличия в устройстве и способах закрепления. Во всех трех схемах имеются соединения, которые предпочтительно проводить с применением хирургического узла или петли. Рассмотрим их детально.
Симметричная петля
Эта оснастка имеет высокую чувствительность, так как используется для ловли карасей в стоячих водоемах. На ней вертлюжок с карабином закрепляется к двойному отрезку лески после того, как ее концы будут скручены. Именно в этом месте крепления, примерно на расстоянии 10 см от конца и следует делать узел.
Ассиметричная петля
Обычно, используется для ловли на фидер мелкой рыбы, поэтому она достаточно чувствительна. Хотя, это не является обязательным. Главный смысл в конструкции снасти заключается в том, что кормушка с прикормом уходит немного в сторону от поводка с наживкой.
В самой конструкции подобной оснастки применяется монолеска, поэтому применение рассматриваемого узла в данном случае является самым рациональным.
Конструкция оснастки с ассиметричной петлей позволяет применять самые разнообразные приспособления для фидерной ловли, меняя их прямо во время рыбалки, при этом используя для их соединения хирургический узел или петлю.
Оснастка Гарднера
Используется для ловли рыбы в водоемах с сильным течением. Узел применяется во всех основных местах соединений: на конце оснастки, для соединения кормушки с прикормом и для поводка.
Хирургический узел является одним из самых простых соединений, используемых на рыбалке. Его легко завязывать, и вместе с тем, соединение с его помощью обладает высокой надежностью. Важным преимуществом узла является его способность связывать лески разной толщины, что и используется в фидерной оснастке.
Узлы, которые используют рыболовы для вязания различных элементов оснасток, так или иначе, позаимствованы из других сфер человеческой деятельности.
Очень многие рыболовные узлы “пришли” в рыболовное дело из альпинизма, некоторые позаимствованы у моряков. В данном же материале речь пойдет об узлах, которые в своей работе используют хирурги. Собственно, их так и назвали: хирургические.
Что интересно, эти узлы широко используются и в морском деле. Моряки традиционно называют их хирургическими.
Но вот хирурги, которые с помощью этих узлов связывают концы медицинских нитей, называют узлы “морскими”. Вот такой вот каламбур.
Рыболовы пользуются терминологией моряков, поэтому если в какой-либо статье об изготовлении оснасток вы прочитаете рекомендацию использовать хирургический узел, то под этим термином подразумевается способ связывания, предложенный ниже.
Но прежде чем перейти непосредственно к самой схеме, хочу сказать несколько слов о том, почему рыболовы “позаимствовали” у хирургов эти узлы.
Шовные материалы, использующиеся в хирургической практике, очень скользкие, поэтому имеют склонность к самопроизвольному развязыванию, что совершенно недопустимо. Поэтому, все узлы, применяемые хирургами, отличаются высокой надежностью.
Монолески, используемые рыболовами, по своим свойствам практически идентичны большинству шовных материалов. Поэтому, рыболовы быстро сообразили применять хирургические узлы в своих нуждах.
Лично я полагаю, что какой-то рыболов, работающий хирургом, вязал оснастки, используя традиционнее для своей профессии узлы. Может быть даже потому, что никаких других просто не знал:).
Увидели товарищи. Попробовали, оценили, рассказали другим рыболовам. В конечном итоге, хирургический узел стал одним из самых популярных и востребованных.
Как соединить две лески разного диаметра?
В рыболовной практике, часто возникает потребность связать между собой две лески разного диаметра. Чаще всего потребность возникает в том случае, когда к основной леске нужно привязать поводок или подлесок.
Далеко не все узлы, используемые для соединения лесок, позволяют надежно скрепить две мононити разной толщины. Но хирургический узел как раз таки обеспечивает надежное сцепление.
Поэтапно схема связывания выглядит следующим образом:
Все, поводок и основная леска надежно соединены между собой. Обращаю ваше внимание на то, что данным узлом невозможно (точнее, теоретически возможно, но практически крайне проблематично) связать порвавшуюся леску.
Подходит он лишь для привязывания коротких поводков и подлесков, потому что в процессе вязки необходимо несколько раз пропускать весь поводок через петлю.
Хирургическая петля
Узлом, которому посвящена данная статья, можно связать не только поводок и основную леску. Хирургическим узлом можно завязать концевые петли, которые так часто необходимо делать фидерщикам при изготовлении несимметричной и симметричной петель.
Хирургическая петля вяжется очень быстро и просто:
Петля, связанная таким образом, ни за что не развяжется. Сам же хирургический узел практически не теряет прочность, что тоже немаловажно.
Ну вот, ваш кладезь знаний пополнился еще двумя замечательными узлами. Узлы очень простые, натренировавшись, их можно завязывать в считанные секунды.
Кстати, где-то читал, что хирурги могут завязать эти узлы одной рукой. Может быть, и у вас со временем это получится.
Хирургический узел уже при произношении ассоциируется с простотой вязки и надежностью. Так и есть, узел давно используется при хирургических операциях, где требуется прочность, компактность и простота. Рыболовы же ввели в практику для привязывания шок-лидера к основной леске, для монтажа фидерных () оснасток с использованием монолесок, плетеных шнуров и тонкого флюорокарбона.
Утверждать и доказывать, что хирургический узел — лучшее решение не стану. Существует множество других методов связать концы лесы или сделать петлю. Просто каждый узел хорош в нужное время и место, а когда рыболов еще и способен с закрытыми глазами сделать правильное плетение — так это чудно.
Виды хирургических узлов
По сути, название «хирургический узел» в медицине применяется к трем узлам — к петлям простого (женского), морского и комплексного двухпетлевого узла.
- Простой, или женский, является прародителем того, что мы называем хиругическим и используем в рыбалке.
- Морской попал в список из-за простоты использования и наличия требуемых характеристик.
- А вот комплексный двух (трех)петлевой узел как раз тема настоящей статьи.
У каждого из узлов есть свои сильные и слабые стороны.
Простой узел
Преимущества
- Простота освоения;
- Скорость вязания.
Недостатки
- Стремление к саморазвязыванию, а значит и быстрая потеря скрепляющих свойств.
Морской узел
Преимущества
- Возможность быстро освоить.
- Как ни странно (морской же!) — относительные прочностные характеристики.
Недостатки
- Сложность выполнения;
- Требуются длительные тренировки.
- Склонен к саморазвязыванию при использовании синтетических, монофиламентных, нитей.
- Как утверждают медики, морской узел идеален для работы с шелковыми нитями.
Комплексный узел
Преимущества
- Высокие надежность и прочность.
Недостатки
- При затягивании первой петли нити способны перетираться;
- Относительно большой объем узла (но это важно в медицине);
- Сложность вязания без наличия практики;
- Склонность к саморазвязыванию при использовании нитей со скользкой поверхностью;
- Недостаточная надежность при наличии только второй петли. Добавка из третьей, «стопорящей», петли устраняет недостаток.
Ну, наверное уже пора прекращать глагольствовать и переходить непосредственно к местам использования и технике завязывания узла.
Потенциальные места использования
Основными местами использования хирургического, комплексного, узла — это фидерные монтажи. В классической спиннинговой ловле как-то принято пользоваться специализированными, менее трудоемкими узлами и петлями. Которые, кстати, часто рекомендуют использовать производители плетеных шнуров, монолесок и флюорокарбона. К примеру, раппаловский узел.
В фидерной рыбалке хирургический узел применяется при креплении поводков с крючками, кормушек, монтаже застежек и вертлюжков, и в случае необходимости связывания двух отдельных лесок между собой.
Наиболее распространенные места использования — схемы ассиметричной, симметричной петель и петли Гарднера.
Однако есть один минус, о котором я умолчал, когда описывал недостатки узла. Если верить медикам, то при вязании хирургических петель следует учитывать тот факт, что синтетические нити, имеющие весомые различия по толщине, а так же прочности, держат узел ненадежно.
Посему говорить, что традиционно используемые на рыбалке узлы показывают свои качества хуже хирургического — все же думаю это не так. Многое зависит от правильности вязания. А так же брать во внимание, что накидывать петли, когда речь идет о максимальной надежности, следует на леске с большим диаметром. Но об этом чуть ниже.
Техника вязания хирургического узла
В чем надежность хирургического узла? В том, что в связанных нитях достаточно трения между собой. У рыбаков принято смачивание поверхностей слюной или водой. В этом случае леска при трении меньше разогревается. В медицине, сами понимаете, этого сделать нельзя.
Начнем с завязывания петли простым хирургическим узлом. Применяется для создания крепежных петель на поводках, кто-то привязывает крючок.
- Складываем конец лески вдвое.
- Начинаем вязать простой узел.
- Протаскиваем концевую петельку еще раз.
- Стягиваем.
Как заметили, для создания петли нет ничего сложного, чего не скажешь о узле, которым предстоит скрепить два конца лески. Без домашних тренировок овладеть на рыбалке окажется сложным.
Многие рыболовы связывают концы двух лес посредством того узла, что описан выше. Да, в некоторых ситуациях он способен выполнить возложенную задачу. Но как вы заметили, когда были описаны недостатки хирургических узлов, то часто на глаза попадалась фраза — «склонен к саморазвязыванию».
Медики не просто так усилили узел дополнительными петлями. По их утверждению, нити, имеющие разный диаметр и разрывную нагрузку неважно держат между собой связку. Одна нить находится в напряжении, другая в «рыхлом» состоянии.
Что медработники придумали. Создали комплексный узел, который и назвали настоящим хирургическим. Он имеет в своем начале и элементы простого (женского) узла и морской тематики.
Фотографии — это хорошо, но лучше хирурга показать все на практике и остановится на нюансах вряд ли кто сможет (могу ошибаться). А по сему предлагаю посмотреть видео о натаскивании студентов-медиков в технике вязании узла.
НХНЧ. С уважением, Олег
Естественное развитие прямого узла с целью его укрепления - увеличение числа обносов ходовыми концами. Так получается более прочный по сравнению с прямым хирургический узел. При этом нужно следить за направлением обносов.
На рис. 1 обносы делаются против направления движения стрелки часов, если смотреть с коренной части левой веревки, а на рис.2 обносы делаются по часовой стрелке, если смотреть в том же направлении. Если направления обносов не менять на рисунках 1 и 2, то мы получим улучшенный бабий узел, не такой прочный как хирургический.
Хирургический узел легче завязывать, чем прямой, если веревка находится под натяжением, так как после завершения указанных на рис. 1 обносов ходовые концы не скользят, и могут быть завершены действия, указанные на рис. 2.
Техника завязывания ниток. Вязание узлов. Техника вязания хирургических узлов. Как завязать хирургический узел?
Все узлы , применяемые в хирургической практике, двойные (иногда тройные). Первый узел является основным и должен быть максимально затянут. Второй узел закрепляет первый, то есть предотвращает его развязывание, ослабление. Третий узел накладывают при использовании кетгута и синтетических лигатур для большей прочности, так как эти нити очень эластичны, а их поверхность скользкая.
Хирургический узел. Как вязать хирургические узлы?
I этап - фиксация нитей в исходном положении. Свободные концы обеих нитей перекрещивают и удерживают большим и указательным пальцами обеих рук.
II этап - перекрест нитей. III палец правой руки помещают над фиксированной этой рукой нитью. Нить, фиксированную левой рукой, укладывают на ногтевую фалангу III пальца.
III этап - забор нити и проведение ее через петлю. Ногтевую фалангу III пальца заводят за нить, фиксированную этой же рукой. При разгибании пальца нить, расположенную на его тыльной поверхности, проводят через петлю.
IV этап - фиксация проведенной через петлю нити. После проведения через петлю свободный конец нити прижимают большим пальцем к ладонной поверхности III пальца. При этом указательный палец располагают над нитью.
V этап - затягивание узла. Нити отводят в противоположен) сторону. Указательными пальцами обеих рук узел смещают по направлению к тканям.
VI этап - завязывание второго узла. Техника завязывания второго узла аналогична таковой первого, но при этом второй
узел завязывают противоположной рукой. 5-й способ вязания узлов.
I этап - фиксация нитей в исходном положении. Свободные концы перекрещенных нитей удерживают III и IV пальцами обеих рук, причем нить, удерживаемая правой рукой, должна располагаться выше.
II этап - перекрест нитей. Большой палец правой руки заводят под нить, удерживаемую той же рукой. Нить, зафиксированную левой рукой, заводят под указательный палец правой руки и смещают кверху, перекрещивая с противоположной нитью у основания ногтевой фаланги большого пальца правой руки.
III этап - забор нити и проведение ее через петлю. Ногтевую фалангу указательного пальца заводят за нить, удерживаемую правой рукой ниже перекреста нитей. При разгибании пальца нить проводят через петлю.
IV этап - фиксация проведенной через петлю нити. Проведенную через петлю нить вначале фиксируют большим и указательным пальцами правой руки, затем - большим и III пальцами той же руки. К концу выполнения этого этапа указательный палец должен располагаться над нитью.
V этап затягивание узла. Нити отводят в противоположные стороны и узел смещают указательными пальцами обеих рук.
VI этап завязывание второго узла. Техника завязывания второго узла аналогична таковой первого, но при этом второй узел завязывают противоположной рукой.
Техника инструментального завязывания узлов. После проведения нити через ткань ее длинный конец фиксируют левой рукой. Иглодержатель, удерживаемый правой рукой, помещают над длинным концом нити. Поворачивая иглодержатель по часовой стрелке, наматывают на него длинный конец нити, после чего, раздвинув бранши, иглодержателем захватывают свободный конец нити. Зафиксированный иглодержателем свободный конец нити проводят через петлю и затягивают узел, смещая его по направлению к тканям указатель ным пальцем левой руки. Для завязывания второго узла длинный конец нити также наматывают на иглодержатель, вращая его уже против часовой стрелки. Если для завязывания узла используют два инструмента, то такой способ называют аподактильным.
5. Хирургические швы.
Наиболее общим принципом выполнения любого шва является бережное отношение к краям сшиваемой раны. Кроме того, шов следует накладывать, стремясь точно сопоставить края раны и слои сшиваемых органов. В последнее время эти принципы принято объединять термином «прецизионность».
Кожный шов
При наложении кожного шва необходимо учитывать глубину и протяженность раны, а также степень расхождения ее краев. Наиболее распространены следующие виды швов: Непрерывный внутрикожный косметический шов применяется в настоящее время наиболее широко, так как обеспечивает лучший косметический результат. Его особенностями являются хорошая адаптация краев раны, хороший косметический эффект и меньшее нарушение микроциркуляции, по сравнению с другими видами швов. Шовная нить проводится в слое собственно кожи в плоскости, параллельно ее поверхности. При этом виде шва для облегчения протягивания нити лучше пользоваться монофиламентными нитями. Часто используются рассасывающиеся нити, такие как биосин, монокрил, полисорб, дексон, викрил. Из нерассасывающихся нитей используются монофиламентный полиамид и полипропилен. Если Вы пользуетесь полифиламентными нитями, то после каждых 6-8 см шва необходимо выколоться на кожу. Нить в последующем удаляется частями между этими выколами.
Второй по частоте кожный шов - металлические скобки. Металлические скобки широко применяются западными хирургами, так как обеспечивают косметический результат, сравнимый с косметическим швов. Почему использование скобок дает такой косметический результат? Скобка устроена таким образом, что при ее наложении спинка скобки находится над раной. При заживлении объем ткани, соединенной скобкой увеличивается, однако спинка не давит на ткань и не дает поперечной полосы (в отличие от нити).
Не менее распространен простой узловой шов. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой, причем считается, что лучше использовать иглу «reverse cutting». При использовании такой иглы прокол представляет собой треугольник, основание которого обращено к ране. Такая форма прокола лучше удерживает нить. Вколы и выколы должны располагаться на одной линии, строго перпендикулярно ране, на расстоянии 0,5-1 см от ее края. Оптимальным расстоянием между стежками является 1,5-2 см. Более частые стежки приводят к нарушению кровоснабжения в зоне шва, более редкими стежками трудно точно сопоставить края раны. Для предупреждения вворачивания краев раны, которое препятствует заживлению, глубже лежащие слои должны захватываться более «массивно», чем кожа. Затягивать узел следует только до сопоставления краев, излишнее усилие приводит к нарушению трофики кожи и образованию грубых поперечных полос. Кроме того, эти швы рекомендуют снимать максимально рано (на 3-5 сутки после операции) с той же целью - предупредить образование грубых поперечных полос. Завязанный узел должен располагаться у точек вкола или выкола, но не над самой раны.
При затруднении в сопоставлении краев кожной раны может использоваться горизонтальный матрацный П-образный шов. При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости. В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Это можно избежать зашивание раны в несколько этажей. Поэтажное ушивание раны возможно как при узловом, так и при непрерывном шве. Кроме поэтажного зашивания раны в таких ситуациях применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти). При этом первый вкол производится на расстоянии 2 см и более от края раны, игла проводится как можно глубже для захвата дна раны. Выкол на противоположной стороне раны делается на таком же расстоянии. При проведении иглы в обратном направлении вкол и выкол производятся на расстоянии 0,5 см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов - это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шва Донатти позволяет сопоставлять края раны даже при их большом диастазе.
Кожный шов должен накладываться очень тщательно, так как от этого зависит косметический результат любой операции. Это в немалой степени определяет авторитет хирурга у больных. Неаккуратное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца. Излишние усилия при затягивании первого узла являются причиной уродливых поперечных полос, располагающихся по всей длине операционного рубца. Это может доставить больным не только моральные, но и физические страдания.
Шов апоневроза
В последние годы произошли серьезные изменения в технике ушивания апоневроза. Наиболее широко используется непрерывный обвивной шов синтетическими рассасывающимися нитями, такими как полисорб, биосин, викрил. При этом используются нити условного диаметра 1, 2, причем часто используют двойные нити (loop). После первоначального прошивания игла продевается в петлю нити и затягивается. Затем накладывается обвивной шов. В конце срезается одна из нитей и прошивается в обратном направлении, после чего обе нити сшиваются. Если предполагаются какие-то проблемы в заживлении раны, для такого шва могут использоваться нерассасывающиеся нити, такие как полипропилен.
Не менее часто используется узловой шов апоневроза с использованием нерассасывающихся материалов, таких как лавсан. Общим требованием для всех способов наложения шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира. При этом обеспечивается образование прочного рубца, то есть предупреждается образование послеоперационных грыж. Использование рассасывающихся материалов привело к тому, что мы в последние годы практически не наблюдаем образование лигатурных свищей.
Шов жировой клетчатки и брюшины
.
В настоящее время в среде хирургов обсуждается вопрос о необходимости шва жировой клетчатки и шва брюшины. Брюшина прекрасно заживает и без ее точной адаптации. Более того, использование для шва брюшины кетгута вызывает воспалительную реакцию. Поэтому сейчас раны после срединной лапаротомии ушивают без шва брюшины. Существуют разногласия и в необходимости шва жировой клетчатки. Как известно, шов нарушает кровоснабжение и увеличивает вероятность нагноения. Поэтому, при наличии фасции жировой клетчатки (как это бывает при паховом грыжесечении), целесообразно сшивать только ее. При невыраженной клетчатки сшивать ее не рекомендуется. Возможно аспирационное дренирование остаточной полости.
Если Вы считаете необходимым сшить жировую клетчатку, то лучше использовать для этого непрерывный шов рассасывающимися шовными материлами (материал монокрил как раз и разработан для шва жировой клетчатки и брюшины).
Кишечный шов
При том, что кишечный шов отличается большим разнообразием, наиболее широко используются только несколько видов шва. Мы настоятельно рекомендуем как способ выбора применять однорядный непрерывный шов.
Техника наложения этого шва достаточно проста и однотипна. Шов применяется для наложения анастомозов и ушивания разрезов желудочно-кишечного тракта. Расстояние между стежками - 0,5 - 0, 8 см, в зависимости от толщины стенок сшиваемых органов, расстояние от края сшиваемого органа до вкола иглы - 0,8 см - для кишки, 1,0 см - для желудка (рис. 3). При операциях на желудке и тонкой кишке мы используем нити условным диаметром 3/0-4/0, при операциях на толстой кишке-нити диаметром 4/0-5/0. Из других видов швов используются однорядные узловые серозно-мышечно-подслизистые швы с расположением узла на серозе (шов Пирогова ).
Шов Матешука отличается тем, что узел располагается со стороны просвета кишки. Идея шва Матешука - облегчить миграцию нити в просвет кишечника. Этот вид шва широко рекомендовался, когда использовались нерассасывающиеся материалы, к тому же дающие реакцию тканей организма. При применении синтетических рассасывающихся нитей проблема расположения узла перестает быть принципиальной.
Еще один однорядный шов - шов Гамби используется в хирургии толстой кишки. Этот шов напоминает кожный шов по Донатти. При этом первоначально кишка прокалывается на расстоянии не менее 1 см от края раны с проколом слизистой. После прокола второй кишки, оба просвета кишки прокалываются в обратном направлении на расстоянии 2-3 мм от края. При затягивании шва происходит точное сопоставление серозных слоев стенки кишки на достаточно большом протяжении.
Мы в данном пособии не описываем технику наложения двух - трехрядных швов, так как, во-первых, они описаны в многочисленных руководствах. Во-вторых, мы считаем, что все методики кроме методик однорядного шва не имеют будущего. Для желудочного и кишечного швов часто используются сшивающие аппараты. При этом используются две методики наложения анастомоза - первая предполагает наложение инвертированного анастомоза, вторая - наложение эвертированного анастомоза. Как это делается? При наложении инвертированного анастомоза в просвет сшиваемых органов вводят бранши аппарата GIA, который при его применении прошивает ткани двумя рядами скобочных швов и посередине рассекает. При этом получается уже готовый наложенный анастомоз. В зависимости от длины рабочей части аппарата можно наложить анастомоз длиной 5, 6, 7 и 8 см.
При второй методике выворачивают стенки органов таким образом, что происходит сопоставление слизистых сшиваемых органов. После этого сшивают анастомозируемые органы с использованием аппаратов линейного шва, таких как УО-40, ТА-55. Шов гепатикохоледоха. Швы желчных протоков применяют после холедохотомии, при случайном повреждении протоков. По возможности следует применять прецизионный непрерывный шов с захлестом, предполагающий точное сопоставление слоев стенки протока без захвата слизистой. Особенно тщательно следует накладывать шов на тонкостенный холедох. Для этого используют монофиламентные рассасывающиеся нити (биосин), с условным диаметром 5/0 – 7/0. Такая методика отличается от традиционной повышенной герметичностью шва, минимальным количеством осложнений в раннем и отдаленном периодах. Нами этот шов применяется как метод выбора.
При наложении билиодигестивных анастомозов также применяется только однорядный непрерывный шов, который наиболее прост в применении и дает меньшее число осложнений. Для наложения анастомоза применяются рассасывающиеся монофиламентные или полифиламентные нити с двумя иглами. Первоначально прошивается задняя губа анастомоза, обе нити с иглами располагаются по обе стороны будущего анастомоза. После этого попеременно справа и слева накладываются правая и левая части анастомоза, до тех пор, пока нити не встретятся на передней губе анастомоза. Нити связываются между собой и после этого анастомоз наложен.
Шов печени
До настоящего времени наложение шва печени остается очень сложной проблемой. Наиболее современным методов предупреждения послеоперационного крове- и желчеистечения из печени является ультразвуковая кавитация, обработка печеночной паренхимы горячим воздухом, нанесение на ткань печени фибринового клея. При такой методике шов печени не предполагается. Однако, из-за недостаточного распространения необходимой аппаратуры в настоящее время шов печени применяется очень широко.
В основном используются различные методики П- и 8-образных швов. При ушивании ложа желчного пузыря удобнее пользоваться непрерывным захлестывающим швом. При наложении шва печени целесообразно использовать рассасывающиеся шовные материалы (полисорб, викрил, дексон) больших диаметров с большими атравматическими тупоконечными иглами.
Сосудистый шов
Основное требование к сосудистому шву - его герметичность. Наиболее простой методикой является наложение непрерывного шва без захлеста. Большей надежностью, но вместе с тем и большей сложностью отличается непрерывный матрацный шов. Общий недостаток обоих швов - возможность гофрирования стенки сосуда при завязывания нити. Поэтому при микрохирургическом восстановлении сосуда небольшого диаметра применяется методика однорядного узлового шва. Для пришивания протеза к сосуду (если это политетрафторэтиленовый протез) используют такую же нить, которая позволяет получить «сухой» анастомоз за счет того, что нить полностью заполняет шовный канал.
Шов сухожилия
При наложении шва сухожилия следует отказаться от применения грубых зажимов, хирургического пинцета. Непосредственно для сшивания сухожилия нужны прочные нити на атравматических иглах круглого сечения. Из множества методик наложения шва сухожилия наиболее широко применяются способы Кюнео и Ланге. Особое внимание при восстановлении сухожилия следует уделить условиям регенерации его скользящей поверхности. Для этого производится адаптация краев сухожилия отдельными швами с применением рассасывающихся нитей с условным диаметром 6/0-8/0. Особенно важно соблюдение этого правила при восстановлении сухожилий кисти. Для предупреждения расхождения швов обычно требуется наружная иммобилизация конечности в положении максимальной разгрузки сухожилия.
6. Шовный материал
В последние годы внимание хирургов все больше привлекает роль шовного материала в исходе операций. И это объяснимо. Шовный материал для большинства операций (за исключением операций протезирования органов) является по сути единственным инородным телом, которое остается в тканях после окончания операций. И закономерно, что от качества, химического состава и структуры шовного материала и реакции на него окружающих тканей не в последнюю очередь зависит исход операций. Применение адекватного, нереактогенного шовного материала является одной из составных частей успешной операции. В современной хирургии выбор шовного материала определяется прежде всего тем, какие требования к нему предъявляют.
Требования к шовным материалам впервые стали формулироваться в 19 веке. Так, Н.И. Пирогов в «Началах военно-полевой хирургии» писал: «…тот материал для шва самый лучший, который: а) причиняет наименьшее раздражение в прокольном канале, б) имеет гладкую поверхность, в) не впитывает в себя жидкости из раны, не разбухает, не переходит в брожение, не делается источником заражения, г) при достаточной плотности и тягучести тонок, не объемист и не склеивается со стенками прокола. Вот идеал шва». Следует признать, что Николай Иванович, по сравнению с современными хирургами, был удивительно скромен в своих требованиях. Более современные требования сформулировал Szczypinski A. в 1965.
1. Простота стерилизации
2. Инертность
3. Прочность нити должна превосходить прочность раны на всех этапах ее заживления
4. Надежность узла
5. Резистентность к инфекции
6. Рассасываемость
7. Удобство в руке (более точно-хорошие манипуляционные качества)
8. Применимость для любых операций
9. Отсутствие электронной активности
10. Отсутствие канцерогенной активности
11. Отсутствие аллергенных свойств
12. Прочность на разрыв в узле не ниже прочности самой нити
13. Низкая цена
Давайте более подробно рассмотрим некоторые из указанных требований.
Биосовместимость (инертность). В широком понимании этого слова - это отсутствие всякой реакции тканей на шовный материал. В частности оценивают выраженность аллергенного, токсического, тератогенного воздействия нити на ткани организма. Смотрят характер и выраженность воспалительной реакции.
Биодеградация (рассасываемость). Это способность материала рассасываться и выводиться из организма. Назначение нити - либо остановка кровотечения из сосуда, либо соединение тканей до образования рубца. В любом случае после выполнения своей основной миссии нить становится просто инородным телом. И конечно идеально, если после выполнения своей функции нить растворяется и выводится из организма. При этом темп потери прочности нити (основной параметр для всех рассасываемых нитей) не должен превышать темп образования рубца. Скажем, если при шве апоневроза прочный рубец образуется не ранее, чем на 21 сутки, а нить теряет прочность на 14 сутки - как Вы понимаете, существует возможность эвентрации. Не должны рассасываться лишь нити, которыми производят соединение протеза с тканями организма, так как между протезом и тканями никогда не образуется рубца.
Атравматичность (одно из понятий инертности). Понятие атравматичности сборное и в свою очередь включает в себя несколько понятий -поверхностные свойства нити Все крученые или неровные нити обладают неровной поверхностью. При протягивании нити через ткани организма возникает «эффект пилы», который приводит к травме ткани и увеличивает реакцию воспаления. В связи с этим большинство плетеных нитей выпускают со специальным полимерным покрытием, которое придает нити на поверхности свойство монофиламентной (см. ниже). Монофиламентные нити в основном лишены эффекта пилы и протягиваются через ткань, не травмируя ее. С поверхностными свойствами нити связана и прочность узла. Как правило, чем более гладкая на поверхности нить, тем менее прочен узел. Это заставляет при использовании монофиламентных нитей завязывать гораздо больше узлов, чтобы нить не развязалась. Кстати, один из пунктов современных требований к шовным материалам - минимальное количество узлов, необходимое для его надежности. Дело в том, что любой лишний узел-это инородный шовный материал. Чем меньше узлов-тем меньше реакция воспаления. -способ соединения нити и иглы В настоящее время еще существуют неатравматические иглы, где нить вдевается в ушко иглы. При этом создается дупликатура нити и резко увеличивается травма ткани при ее протягивании. Основу современных шовных материалов составляют атравматические нити, когда нить является продолжением иглы.
Для соединения нити и иглы используют следующие методы:
· Иглу в области ушка разрезают вдоль, разворачивают, вставляют внутрь нить и вокруг нити сворачивают и обжимают иглу. При этом создается слабое место иглы, в котором она может изгибаться или ломаться.
· Иглу сверлят лучом лазера, в отверстие вставляют нить и обжимают. Этот метод более надежен, так как максимально сохраняется прочность иглы.
· При использовании нитей особо малых диаметров илу получают путем напыления металла на нить с последующей химической заточкой.
Манипуляционные свойства нити (удобство в руке). К манипуляционным свойствам нитей относятся эластичность и гибкость. Эластичность является одним из основных физических параметров нити. Манипулировать жесткими нитями хирургу труднее, что приводит к большему повреждению тканей. Кроме того, при образовании рубца первоначально ткани воспаляются и объем ткани, соединенной нитью, увеличивается. Эластичная нить растягивается с увеличением ткани, неэластичная - прорезает ткань. В то же время, излишняя эластичность нити также нежелательна, так как может приводить к расхождению краев раны. Оптимальным считается увеличение длины нити на 10-20 % по сравнению с исходным. С гибкостью нити связаны не только манипуляционные удобства для хирурга, но и меньшая травма ткани. До сих пор считается, что лучшими манипуляционными свойствами обладает шелк (его еще называют «золотым стандартом» в хирургии).
Прочность нити. Чем прочнее нить, тем меньшим ее диаметром можно шить ткань. А чем меньше диаметр нити, тем меньше по массе инородного шовного материала мы оставляем в тканях, и соответственно, тем менее выражена реакция тканей. Проведенные исследования показали, что применение нити условным диаметром 4/0 вместо 2/0 приводит к двухкратному снижению реакции тканей. Так что прочность нити - один из важных параметров. Причем учитываться должна не столько прочность самой нити, сколько ее прочность в узле, так как для большинства нитей потеря прочности в узле составляет от 10 до 50 % от исходной. Для рассасывающихся шовных материалов необходимо учитывать еще один параметр - скорость потери прочности. Как мы уже говорили, скорость потери прочности нити не должна быть выше, чем скорость образования рубца. В хирургии желудочно-кишечного тракта рубец образуется за 1-2 недели, при шве апоневроза - за 3-4 недели. Соответственно, желательно, чтобы шовный материал сохранял достаточную прочность до 2-4 недель после операции (при этом в зависимости от вида рассасывающегося материала надо будет использовать нити разных диаметров).
Насколько важны атравматические свойства нити можно понять по данным Юрлова В.В., который перейдя при наложении толсто-толстокишечных анастомозов от неатравматической иглы и крученого капрона к атравматическим иглам и монофиламентному шовному материалу снизил частоту развития несостоятельности анастомозов с 16,6% до 1,1%, а летальность с 26% до 3%.
Рассмотрим классификацию современных шовных материалов.
Классификация шовных материалов .
Существует несколько признаков, по которым делят шовные материалы. По способности к биодеструкции: все шовные материалы делят на рассасывающиеся и нерассасывающиеся .
К рассасывающимся материалам относятся:
· Кетгут, коллаген
· Материалы на основе полиамидов (капрон) Материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон)
· Материалы на основе полигликолидов (полисорб, биосин, монософ, викрил, дексон, максон)
· Материалы на основе полидиоксанонов (полидиоксанон)
· Материалы на основе полиуретанов (полиуретан)
К нерассывающимся материалам относятся:
· Материалы на основе полиэфиров (лавсан, мерсилен, этибонд)
· Материалы на основе полиолефинов (суржипро, пролен, полипропилен, суржилен)
· Материалы на основе поливинилидена (корален)
· Материалы на основе фторполимеров (гор-тэкс, витафон)
· Материалы на основе металла (металлическая проволока, скобки)
По структуре нити различаются:
1. Мононить (монофиламентная ). В сечении такая нить представляет собой однородную структуру с гладкой поверхностью. Такие нити отличаются отсутствием «эффекта пилы», как правило меньшей выраженностью реакции организма. Однако даже монофиламентные нити часто дополнительно покрывают для улучшения свойства «протягивания» и снижения «эффекта пилы».
2. Полинить (полифиламентная ) в сечении состоит из множества нитей. В свою очередь различают
· -крученые нити. Такая нить получается путем скручивания нескольких филамент по оси.
· -плетеные нити Такая нить получается путем плетения многих филамент по типу каната.
· -комплексные нити. Это как правило плетеные нити, пропитанные или покрытые полимерным материалом. За счет полимерного покрытия снижается «эффект пилы». Этот вид нитей в настоящее время наиболее распространен.
Остановимся на свойствах шовных материалов. Первоначально необходимо сказать несколько слов о таких широко употребляемых материалах, как шелк и кетгут. Кетгутовая нить является наиболее реактогенной из всех применяемых сейчас нитей. Это единственная нить, на которую получена реакция анафилактического шока. Применение кетгутовой нити можно считать операцией трансплантации чужеродной ткани. Экспериментальными исследованиями показано, что при ушивании чистой раны кетгутом достаточно ввести в нее 100 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение. Кетгутовая нить даже при отсутствии микробов может вызывать асептические некрозы тканей.
Еще один минус - непредсказуемые сроки потери прочности и рассасывания кетгутовой нити. В среднем, кетгутовая нить рассасывается в течение 3 недель, однако эти сроки могут варьировать от 2 дней до 6 месяцев. При этом в течение первых пяти дней кетгутовая нить теряет до 90% своей прочности. К тому же, если сравнивать нити одинакового диаметра, прочность кетгутовых нитей меньше, чем синтетических рассасывающихся нитей.
Все сказанное приводит к тому, что сейчас в хирургии нет показаний для применения кетгута. В то же время, некоторые хирурги продолжают его применять и считают кетгут удовлетворительным шовным материалом. В первую очередь это связано с привычкой хирургов, отсутствием опыта применения синтетических рассасывающихся материалов. Однако все проведенные экспериментальные и клинические исследования показывают преимущества применения синтетических нитей. Поэтому мы позволим себе повторить еще раз - в современной хирургии нет областей для применения кетгутовых нитей .
Теперь несколько слов о шелке. Шелк по своим физическим свойствам считается «золотым стандартом» в хирургии. Он мягкий, гибкий, прочный, позволяет вязать два узла. Однако, так как шелк относится к материалам естественного происхождения, то по своим химическим свойствам он сравним только с кетгутом. И реакция воспаления на шелк лишь несколько менее выраженная, чем реакция на кетгут. Шелк также вызывает асептическое воспаление вплоть до образования асептических некрозов. При использовании шелковой нити в эксперименте оказалось достаточно 10 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение раны. Шелк обладает выраженной сорбционной способностью и фитильными свойствами, поэтому может служить резервуаром и проводником микробов.
Кроме того, шелк относится к рассасывающимся шовным материалам со сроком рассасывания от 6 месяцев до года, что делает невозможным его применение при протезировании. В последние годы предпринимаются попытки улучшить свойства шелка. Так, фирма «Этикон» выпускает шелк, пропитанный воском, что резко снижает его фитильные свойства. Однако, пропитка отрицательно влияет на надежность узла. Импрегнация шелковой нити солями серебра приводит к тому, что шелк приобретает антисептические свойства и уменьшает риск нагноения. Однако, хотим подчеркнуть, что в современной хирургии для шелка, также как и для кетгута, нет областей применения. Особенно это касается шелка, производимого отечественной промышленностью. Мы хотим призвать хирургов отказаться от применения шелка и кетгута в пользу синтетических шовных материалов.
7. Остановка кровотечения в ране.
1) Перевязка сосуда в ране.
Является наиболее надежным методом остановки наружного кровотечения. Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее, так как при этом нарушается кровоснабжение минимального количества тканей. Чаще перевязку сосуда делают при хирургической обработке раны или во время операции. Для этого на кровоточащий сосуд накладывают кровоостанавливающий зажим, после чего сосуд перевязывают.
В тех случаях, когда во время оперативного вмешательства сосуд виден до повреждения, его можно пересечь между двумя предварительно наложенными лигатурами.
2) Перевязка сосуда на протяжении.
Сущность метода заключается в лигировании довольно крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. Показаниями к перевязке сосуда на протяжении (метод Гунтера) являются:
Кровотечения из большого мышечного массива, когда концы сосуда в ране невозможно обнаружить (при массивном кровотечении из мышц языка перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова, при кровотечении из мышц ягодицы – внутреннюю подвздошную артерию);
Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной раны (перевязка в ране ненадежна, так как возможна аррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране могут способствовать прогрессированию воспалительного процесса).
С целью остановки кровотечения производят разрез проксимальнее зоны повреждения исходя из топографо-анатомических данных, обнажают и лигируют соОтветствующую артерию.
При этом лигатура очень надежно перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьезное, может продолжаться за счет коллатералей и обратного тока крови. Главный недостаток метода заключается в том, что кровоснабжения лишается намного больше тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиально хуже и применяется как вынужденная мера.
3) Прошивание сосуда.
Когда кровоточащий сосуд невозможно выделить и захватить кровоостанавливающим зажимом в ране и, следовательно, перевязать, прибегают к наложению вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити – так называемое прошивание сосуда.
4) Тампонада раны, давящая повязка.
Это методы временной остановки кровотечения, которые могут стать окончательными при кровотечении из сосудов мелкого калибра. После снятия давящей повязки (обычно на 2-3 сутки) или удаления тампонов (обычно на 4-5 сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования поврежденных сосудов. Марлевые тампоны могут быть сухими или смоченными различными растворами. В качестве тампонов могут использоваться биологические ткани: большой сальник, мышцы и др.
При носовом кровотечении тампонада является методом выбора. Существует передняя (осуществляется через наружные носовые ходы) и задняя тампонада
Методика задней тампонады полости носа:
а) проведение катетера через нос и ротовую полость наружу;
б) прикрепление к катетеру шелковой нити;
в) обратное выведение катетера с тампонами.
5) Сосудистый шов и реконструкция сосудов.
Наложение сосудистого шва является принципиально наилучшим методом остановки кровотечения, так как только при этом способе в полном объеме сохраняется кровоснабжение тканей. Наложение сосудистого шва или протезирование сосуда производят в тех случаях, когда поврежденный сосуд не может быть выключен из процесса кровоснабжения тканей (крупная магистральная артерия или вена). Эти манипуляции требуют навыка и опыта, поэтому должны выполняться специалистами ангиохирургами при наличии определенного инструментария.
Сосудистый шов должен быть высокогерметичным и отвечать следующим требованиям:
· не нарушать ток крови;
· в просвете должно находиться как можно меньше шовного материала.
Различают механический и ручной сосудистые швы. Механический шов накладывается аппаратами с использованием танталовых скрепок. Он достаточно совершенен и не суживает просвет сосуда. Однако значительно чаще применяют ручной шов. Методика наложения сосудистого шва по Каррелю:
При его наложении используют атравматический нерассасывающийся шовный материал (нити №№ 4\0-7\0 в зависимости от калибра сосуда). После мобилизации сосуда и выключения его отделов с помощью эластических сосудистых зажимов края сосуда экономно иссекают. Затем концы сосуда прошивают через все слои тремя швами-держалками, которые завязываются и растягиваются. После этого стенки сосуда сшивают между направляющими швами непрерывным обвивным швом.
Идеальным является соединение сосудов «конец в конец».
При наличии травматического дефекта с достаточно большим расстоянием между дистальным и проксимальным концами сосуда используют протезирование – замещение сосуда с помощью аутовены или синтетического материала
При краевых повреждениях сосудов накладывают боковой шов или заплату из фасции, апоневроза, аутовены, синтетического материала.
Остановка кровотечения при краевых повреждениях сосудов:
а) наложением поперечного шва;
б) наложением продольного шва;
в) пластикой боковой заплатой;
При значительных травматических повреждениях крупных магистральных сосудов возникает необходимость в шунтировании – создании обходного пути для тока крови. С этой целью также используют аутовену (большую подкожную вену бедра или поверхностную вену предплечья) и сосудистые протезы из синтетических материалов (капрона, дакрона, перлона и пр.).
6) Физические методы:
· Воздействие низкой температуры.
Под действием холода происходит спазм сосудов, замедляется скорость кровотока в них, что способствует быстрому процессу тромбообразования.
Местная гипотермия применяется для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде (на рану после операции на 1-2 часа укладывают пузырь со льдом), при ушибах мягких тканей (пузырь со льдом в первые сутки после травмы), при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), при желудочном кровотечении (пузырь со льдом на область эпигастрия, глотание кусочков льда, орошение холодными растворами кровоточащего сосуда во время проведения ФГС).
Криохирургия – местное применение очень низкой температуры – используется при операциях на богато васкуляризированных органах (мозг, печень, почки), особенно при удалении опухолей. Метод основан на локальном замораживании тканей, что способствует гемостазу.
· Воздействие высокой температуры.
Гемостатический эффект высокой температуры основан на способности ее коагулировать белки сосудистой стенки и ускорять процессы тромбообразования.
Горячие растворы используются для остановки кровотечения во время операций при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка), при диффузном кровотечении из костной ткани. Для этого в рану вводят салфетку с горячим физиологическим раствором (температура раствора 50-700С) на 5-7 минут.
Диатермокоагуляция – основной способ термической остановки кровотечения.
Метод основан на использовании токов ультравысокой частоты, вызывающих коагуляцию белков крови и стенки сосуда в месте контакта с наконечником прибора. Наряду с перевязкой сосуда в ране, диатермокоагуляция – основной метод остановки кровотечении во время операции. С его помощью можно быстро и без оставления лигатур остановить кровотечение из поврежденных сосудов подкожной жировой клетчатки, мышц, мелких сосудов головного мозга, паренхиматозных органов и т.д. Диатермокоагуляция эффективна при остановке внутренних кровотечений (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки через фиброгастроскоп).
